ACCIDENTES AÉREOS
Por Rosario Avilés
La importancia de la autocrítica
Una de las más grandes fortalezas del sector aéreo es su capacidad de documentar información, compartirla y ser despiadado en cuanto a la verdad de los hechos. No importa que la verdad que se comparte involucre aquello que no se ha hecho bien y que implique reconocer fallas, errores y otras debilidades de un sistema. Justo para eso sirve, para rectificar.
A principios de este mes se dio a conocer finalmente el reporte del accidente del Airbus 330-200 de Air France, vuelo 447, que se desplomó en el Océano Atlántico cuando volaba de Río de Janeiro a París la noche del 31 de mayo de 2009.
La aeronave transportaba 216 pasajeros y 12 tripulantes, de los cuales 3 eran pilotos, y durante 4 minutos vivieron una pesadilla que terminó en tragedia. Una vez que el avión se desplomó en medio del océano en una noche de turbulencia, quedó como uno de los momentos más críticos en la historia de la aviación comercial.
El vuelo despegó de Río de Janeiro la noche del 31 de mayo a las 22 horas con 29 minutos. Unas cuantas horas después, a la 1 con 35 minutos se dio la última radiocomunicación con los sistemas brasileños de Control de Tránsito Aéreo. Entre
las 2:10 y las 2:15 ocurrió lo impensable: la aeronave se precipitó al mar, donde quedaron los restos del avión y de todos sus ocupantes.
Entre los factores que contribuyeron a este grave evento, se encuentran desde cuestiones técnicas (provocadas por condiciones climatológicas muy adversas que tuvieron efecto directo en los sistemas de sensores del avión –los llamados Pitots- que provocaron la desconexión del piloto automático y del “modo Ley Normal” con el que opera el aparato), hasta los factores humanos que son responsables de las acciones inapropiadas en el entorno específico y otros eventos contribuyentes.
La investigación de este penoso accidente llevó tres años y fue una de las hazañas de recuperación de materiales, cuerpos, datos y evidencias que más han ocupado la atención de la opinión pública y que entrañaron dificultades enormes para los investigadores, ya que el océano y su profundidad dificultaron grandemente las labores de rescate, no sólo de cuerpos sino de los datos de la llamada caja negra.
Aún cuando en el momento del siniestro los sistemas de la aeronave generaron un mensaje de posicionamiento y 24 alertas de mantenimiento, no fue sino hasta las 7:45 del lunes 1 de junio que la Oficina de Investigación y Análisis de Seguridad de Aviación Civil francesa fue alertada por el centro de operaciones de Air France. Y de acuerdo con el anexo 13 de la Organización de Aviación Civil Internacional, esta oficina se constituyó como entidad investigadora auxiliada por un grupo de expertos de diversas nacionalidades, como se estila en todos estos casos y que precisamente es una de las garantías de que la información que arroje la investigación será conocida por todos los participantes y después compartida con el mundo entero.
De acuerdo con el reporte final, “una combinación de confusión de los pilotos, un peligroso diseño ergonómico de sistemas y un entrenamiento inadecuado de la tripulación fueron los factores determinantes en el accidente”. Es importante señalar que las investigaciones de accidente –en todos los casos- se hacen con el fin de determinar las causas probables, contribuyentes y determinantes de un accidente y jamás se desarrollan con el ánimo de castigar, sino de prevenir futuros accidentes.
De ahí que en la investigación casi siempre concurran autoridades de diversos países, con un ánimo de dilucidar factores, desechando hipótesis y confirmando los datos hasta lograr un dictamen final que muestra todas las aristas posibles que se involucraron en el siniestro investigado.
En este caso, el reporte final habla de todos los elementos que concurrieron, entre los cuales se destacan los ya mencionados y se generaron un total de 25 recomendaciones que aplican no sólo a la aerolínea involucrada (Air France) y a su sistema de entrenamiento de tripulaciones y procedimientos en general, sino al resto de las aerolíneas a través de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y de la Asociación Internacional del Transporte Aéreo (IATA), la cual siempre toma muy en cuenta este tipo de recomendaciones. Aún cuando las conclusiones del reporte del accidente del AF447 son amplias, es importante destacar dos cuestiones: la primera es que el factor humano (las decisiones de la tripulación, las formas de operar y de gestionar las decisiones a bordo, entre otras) sigue siendo el factor crítico en el transporte aéreo. Y es que no faltan las voces que afirman que “todo está tan automatizado” que ya no se requiere de pilotos expertos y con muchas horas de vuelo. Nada más alejado de la realidad.
Si algo es y seguirá siendo importante en el transporte aéreo es la decisión del comandante y de su tripulación en la gestión de cualquier situación que se salga de la normalidad (lo cual no es infrecuente) y uno de los grandes problemas es que lo que se difunde no son las mil y una veces que los comandantes actúan correctamente, sino la vez que falla y que termina en accidente.
Es curioso, por otro lado, como los expedientes mediáticos suelen cerrarse con la declaración “se trató de un error del piloto” (lo cual, en última instancia es cierto), pero que en su simplicidad soslaya que los entrenamientos y los procedimientos de ese factor humano forman parte de un sistema y que si no se revisa éste y se corrigen sus defectos, no habrá el entorno de seguridad que la aviación requiere para poder operar. De ahí que tomar algunas de estas lecciones para la aviación mexicana sea imperativo: si OACI y la FAA hablan de fallas, nuestras autoridades deben aplicar sus recomendaciones pues de otra suerte estaremos cada día más lejos de ser un país confiable en términos de operaciones aéreas.
El otro tema muy importante es que la aviación sigue siendo una actividad que pone el ejemplo en cuanto a revisión de errores se refiere. Si la gestión administrativa y sobre todo la gestión política tuviera esa capacidad de transparencia y de autocrítica, otro gallo le cantara a este mundo y no seríamos testigos de tantos yerros.
A principios de este mes se dio a conocer finalmente el reporte del accidente del Airbus 330-200 de Air France, vuelo 447, que se desplomó en el Océano Atlántico cuando volaba de Río de Janeiro a París la noche del 31 de mayo de 2009.
La aeronave transportaba 216 pasajeros y 12 tripulantes, de los cuales 3 eran pilotos, y durante 4 minutos vivieron una pesadilla que terminó en tragedia. Una vez que el avión se desplomó en medio del océano en una noche de turbulencia, quedó como uno de los momentos más críticos en la historia de la aviación comercial.
El vuelo despegó de Río de Janeiro la noche del 31 de mayo a las 22 horas con 29 minutos. Unas cuantas horas después, a la 1 con 35 minutos se dio la última radiocomunicación con los sistemas brasileños de Control de Tránsito Aéreo. Entre
las 2:10 y las 2:15 ocurrió lo impensable: la aeronave se precipitó al mar, donde quedaron los restos del avión y de todos sus ocupantes.
Entre los factores que contribuyeron a este grave evento, se encuentran desde cuestiones técnicas (provocadas por condiciones climatológicas muy adversas que tuvieron efecto directo en los sistemas de sensores del avión –los llamados Pitots- que provocaron la desconexión del piloto automático y del “modo Ley Normal” con el que opera el aparato), hasta los factores humanos que son responsables de las acciones inapropiadas en el entorno específico y otros eventos contribuyentes.
Proceso complicado
La investigación de este penoso accidente llevó tres años y fue una de las hazañas de recuperación de materiales, cuerpos, datos y evidencias que más han ocupado la atención de la opinión pública y que entrañaron dificultades enormes para los investigadores, ya que el océano y su profundidad dificultaron grandemente las labores de rescate, no sólo de cuerpos sino de los datos de la llamada caja negra.
Aún cuando en el momento del siniestro los sistemas de la aeronave generaron un mensaje de posicionamiento y 24 alertas de mantenimiento, no fue sino hasta las 7:45 del lunes 1 de junio que la Oficina de Investigación y Análisis de Seguridad de Aviación Civil francesa fue alertada por el centro de operaciones de Air France. Y de acuerdo con el anexo 13 de la Organización de Aviación Civil Internacional, esta oficina se constituyó como entidad investigadora auxiliada por un grupo de expertos de diversas nacionalidades, como se estila en todos estos casos y que precisamente es una de las garantías de que la información que arroje la investigación será conocida por todos los participantes y después compartida con el mundo entero.
De acuerdo con el reporte final, “una combinación de confusión de los pilotos, un peligroso diseño ergonómico de sistemas y un entrenamiento inadecuado de la tripulación fueron los factores determinantes en el accidente”. Es importante señalar que las investigaciones de accidente –en todos los casos- se hacen con el fin de determinar las causas probables, contribuyentes y determinantes de un accidente y jamás se desarrollan con el ánimo de castigar, sino de prevenir futuros accidentes.
De ahí que en la investigación casi siempre concurran autoridades de diversos países, con un ánimo de dilucidar factores, desechando hipótesis y confirmando los datos hasta lograr un dictamen final que muestra todas las aristas posibles que se involucraron en el siniestro investigado.
En este caso, el reporte final habla de todos los elementos que concurrieron, entre los cuales se destacan los ya mencionados y se generaron un total de 25 recomendaciones que aplican no sólo a la aerolínea involucrada (Air France) y a su sistema de entrenamiento de tripulaciones y procedimientos en general, sino al resto de las aerolíneas a través de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y de la Asociación Internacional del Transporte Aéreo (IATA), la cual siempre toma muy en cuenta este tipo de recomendaciones. Aún cuando las conclusiones del reporte del accidente del AF447 son amplias, es importante destacar dos cuestiones: la primera es que el factor humano (las decisiones de la tripulación, las formas de operar y de gestionar las decisiones a bordo, entre otras) sigue siendo el factor crítico en el transporte aéreo. Y es que no faltan las voces que afirman que “todo está tan automatizado” que ya no se requiere de pilotos expertos y con muchas horas de vuelo. Nada más alejado de la realidad.
Si algo es y seguirá siendo importante en el transporte aéreo es la decisión del comandante y de su tripulación en la gestión de cualquier situación que se salga de la normalidad (lo cual no es infrecuente) y uno de los grandes problemas es que lo que se difunde no son las mil y una veces que los comandantes actúan correctamente, sino la vez que falla y que termina en accidente.
Es curioso, por otro lado, como los expedientes mediáticos suelen cerrarse con la declaración “se trató de un error del piloto” (lo cual, en última instancia es cierto), pero que en su simplicidad soslaya que los entrenamientos y los procedimientos de ese factor humano forman parte de un sistema y que si no se revisa éste y se corrigen sus defectos, no habrá el entorno de seguridad que la aviación requiere para poder operar. De ahí que tomar algunas de estas lecciones para la aviación mexicana sea imperativo: si OACI y la FAA hablan de fallas, nuestras autoridades deben aplicar sus recomendaciones pues de otra suerte estaremos cada día más lejos de ser un país confiable en términos de operaciones aéreas.
El otro tema muy importante es que la aviación sigue siendo una actividad que pone el ejemplo en cuanto a revisión de errores se refiere. Si la gestión administrativa y sobre todo la gestión política tuviera esa capacidad de transparencia y de autocrítica, otro gallo le cantara a este mundo y no seríamos testigos de tantos yerros.
*Periodista, investigadora y experta en el sector aeronáutico.
E-mail: raviles_2@prodigy.net.mx; twitter: @charoaviles
